Nghị định 103/2010/NĐ-CP hướng dẫn Luật phòng, chống bệnh truyền nhiễm về kiểm dịch y tế biên giới - Tài liệu tham khảo

2
Tổng cộng/Total
2. Phần khai phương tiện/For conveyance
Nơi đi/Departure …………………… Nơi đến/Arrival . . . . . . . . ..
Tên phương tiện vận tải/Name of conveyance ……. Quốc tịch, hãng/Nationality, agent: . . .
Tên chủ phương tiện/Tên chủ hàng/Name of the conveyance operator/Name of the goods owner
. . . . . . . . . . . . .
Địa chỉ/Address . . . . . . . . . . . . . . .
Đến cửa khẩu/Name of entry point ………… Ngày, tháng, năm/Date (dd/mm/yy) . . . . .
STT
Item
Số hiệu/biển
số
Registration
No.
Số lượng phương
tiện
Number of
conveyances
Trọng tải
(tấn)
Net tonnage
Số nhân viên
Number of staff
Số lượng hành
khách/Number
of passengers
1
2
Chủ hàng, chủ phương tiện trả lời các câu hỏi sau/The following questions are answered
by the conveyance operator, the owner of cargo
1. Hàng hóa hoặc phương tiện vận tải có xuất phát hoặc đi qua vùng có dịch không?/Has
conveyance or cargo come from or visited through affected area?
Có/Yes  Không/No 
2. Hiện nay hoặc trong thời gian hành trình trên phương tiện có người mắc bệnh hoặc nghi mắc
bệnh không?/Is there on board now or has there been during the trip any case or suspected case
of disease)?
Có/Yes  Không/No 
3. Có giấy chứng nhận kiểm tra và xử lý y tế hàng hóa không?/Is there a Certification of health
inspection and control for cargo?
Có/Yes  Không/No 
Nếu có, ghi rõ ngày cấp/nơi cấp/If yes, please note date and place of issue . . . .
4. Có giấy chứng nhận kiểm tra và xử lý y tế phương tiện vận tải không?/Is there Certification of
health inspection and control conveyances?
Có/Yes  Không/No 
Nếu có, ghi rõ ngày cấp/nơi cấp/If yes, please note date and place of issue . . . .
Người khai (ký, ghi rõ họ tên)
(Signature and full name of Declarant)
5. Mẫu số 5. Kích thước 210 x 297 mm
SỞ Y TẾ …………
……. PROVINCIAL HEALTH SERVICE
TRUNG TÂM …………………………
……………………………… CENTER
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
--------------
SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM
------- Independence - Freedom - Happiness
Số/No /YT-VN ngày tháng năm
Date(dd/mm/yy)
GIẤY CHỨNG NHẬN KIỂM TRA VÀ XỬ LÝ Y TẾ
HÀNG HÓA, PHƯƠNG TIỆN VẬN TẢI ĐƯỜNG BỘ, ĐƯỜNG SẮT,
ĐƯỜNG HÀNG KHÔNG
Certification of health inspection and control for conveyances and cargo
1. Phần kiểm tra và xử lý hàng hóa/For cargo
Nơi đi/Departure …………………… Nơi đến/Arrival . . . . . . . . ..
Đến cửa khẩu/Name of entry point …………… . . . . . . . . . . .
STT
Item
Kiểm tra y tế
Health inspection
Xử lý y tế
Health control
Ghi chú
Note
Hàng hóa được
kiểm tra
Inspected goods
Kết quả
phát hiện
Evidences
Hàng hóa
được xử lý
Treated parts
Biện pháp
xử lý
Applied
measures
Kết quả
Attained
results
1
2
2. Phần kiểm tra và xử lý y tế phương tiện/For conveyance
Tên phương tiện vận tải/Name of conveyance …. Quốc tịch, hãng/Nationality, agent . . . . .
Tên chủ phương tiện/Tên chủ hàng/Name of the conveyance operator/Name of goods owner …
Địa chỉ/Address
Đến cửa khẩu/Name of Point of entry ………… . . . . . .
STT
Ite
m
Kiểm tra y tế
Health inspection
Xử lý y tế
Health control
Ghi
chú
Note
Các bộ
phận được
kiểm tra
Inspected
parts
Kết quả
phát hiện
Evidence
s
Số nhân
viên
Number
of staff
Số lượng
hành
khách/
Number of
passengers
Các bộ
phận
được
xử lý
Treated
parts
Biện
pháp xử

Applied
measure
s
Kết quả
Attaine
d
results
1
2
Tổ chức kiểm dịch y tế biên giới chứng nhận hàng hóa, phương tiện vận tải trên đã được kiểm
tra/xử lý y tế vào ngày ghi ở trên (gạch ngang để bỏ từ kiểm tra hoặc xử lý nếu không thực hiện).
Được phép qua cửa khẩu: . . . . . . .
The Border Health Quarantine Unit certifies that the above conveyance, goods have been given
health inspection/control on the date as above and permission to pass through this point of entry.
Kiểm dịch viên y tế
Health Quarantine Officer
Giám đốc
Director
6. Mẫu số 6. Kích thước 210 x 297 mm
GIẤY CHỨNG NHẬN MIỄN XỬ LÝ VỆ SINH TÀU THUYỀN/CHỨNG NHẬN XỬ LÝ VỆ SINH TÀU THUYỂN
MODEL SHIP SANITATION CONTROL EXEMPTION CERTIFICATE/SHIP SANITATION CONTROL CERTIFICATE
Cảng/Port ………………………………… Ngày/Date ……………………
Giấy chứng nhận này ghi nhận việc kiểm tra và 1) miễn xử lý hoặc 2) các biện pháp xử lý đã thực hiện
This Certificate records the inspection and 1) exemption from control or 2) control measures applied
Tên tàu thủy/Name of ship or inland navigation vessel ……………… Cờ quốc tịch/Flag ……… Đăng ký/IMO số/Registration/IMO No: . .
Tại thời điểm kiểm tra khoang chứa hàng rỗng/có chứa hàng/At the time inspection the holds were unladen/laden with ………………………. Tấn
hàng hóa/Tonnes of cargo . . . . . . . . . ..
Tên và địa chỉ của cán bộ kiểm tra/Name and address of inspecting officer .
Giấy chứng nhận
miễn xử lý vệ sinh tàu thuyền
Ship sanitation control exemption certificate
Giấy chứng nhận
xử lý vệ sinh tàu thuyền
Ship sanitation control certificate
Khu vực đã kiểm tra hệ thống, dịch vụ
Areas (systems and services) inspected
Bằng
chứng phát
hiện
1
Evidence
found
1
Kết quả
kiểm tra
mẫu
2
Sample
results
2
Giấy tờ đã xem
xét
Documents
reviewed
Biện pháp xử lý
đã thực hiện
Control
measures
applied
Ngày kiểm
tra lại
Re-
inspection
date
Ghi chú về các vấn
đề được phát hiện
Comments
regarding
conditions found
Bếp/Galley Nhật ký y
tế/Medical log
Nơi để thức ăn/Pantry Nhật ký hải
trình/Ship’s log
Nhà kho/Stores Khác/Other
Khoang chứa hàng/Hold(s) cargo
Mạn tàu/Quarters
- Thủy thủ/crew
- Sĩ quan/Officers
- Hành khách/Passengers
- Boong tàu/Deck
Potable water/Nước sinh hoạt
Nước thải/Sewage
Khoang chứa nước dằn tàu/Ballast
tanks
Chất thải rắn và chất thải y tế/Solid
waste and medical waste
Nước đọng/Standing water
Phòng máy/Engine room
Trang thiết bị y tế/Medical facilities
Khu vực khác – xem bản liệt kê đính
kèm/Other areas – specified – see
attached
Ghi chú những khu vực không kiểm tra
được bằng ký hiệu N/A/Note areas not
applicable, by marking N/A
Không dấu hiệu nào được phát hiện. Tàu/thuyền được miễn kiểm tra/No evidence
found. Ship/vessel is exempted from control measures
Biện pháp xử lý nêu trên đã được thực hiện vào ngày
ghi dưới đây/Control measures indicated were applied
on the date below.
Tên và chức vụ của người cấp giấy/Name and designation of issuing officer ……… Chữ ký và đóng dấu/Signature and seal …. Ngày/Date .
1
(a) Bằng chứng nhiễm bệnh hoặc ô nhiễm, bao gồm: véc tơ ở tất cả các giai đoạn phát triển; nguồn truyền nhiễm ở động vật mà véc tơ; loài gặm
nhấm hoặc các loài khác có thể mang bệnh cho người, vi sinh vật, hóa chất và các nguy cơ khác đối với sức khỏe con người; dấu hiệu không bảo
đảm vệ sinh. (b) Thông tin về ca bệnh (nêu tại Tờ khai y tế hàng hải).
1
(a) Evidence of infection or contamination, including; vectors in all stages of growth; animal reservoirs for vectors; rodents or other species that
could human disease, microbiological, chemical and other risks to human health, signs of inadequate sanitary measures. (b) Information concerning
any human cases (to be included in the Maritime Declaration of Health).
2
Kết quả xét nghiệm mẫu lấy trên tàu. Cung cấp cho thuyền trưởng kết quả phân tích bằng biện pháp thích hợp nhất, nếu có yêu cầu kiểm tra lại ở
cảng kế tiếp mà tàu sẽ đến thì thực hiện kiểm tra lại cùng với ngày được ghi trong Giấy chứng nhận này.
2
Results from samples taken on board. Analysis to be provided master by most expedient means and, if re-inspection is equired, to the next
appropriate port of call coinciding with the re-inspection date specified in this certificate.
Giấy chứng nhận miễn xử lý vệ sinh và Chứng nhận xử lý vệ sinh có giá trị tối đa 6 tháng, có thể gia hạn thêm một tháng nếu không thể kiểm tra lại
và không có bằng chứng nhiễm bệnh hoặc ô nhiễm trên tàu.
Sanitation Control Exemption Certificates and Sanitation Control Certificates are valid for a maximum of six months, but the validity period may be
extended by one month if inspection cannot be carried out at the port and there is no evidence of infection or contamination.
BẢN ĐÍNH KÈM GIẤY CHỨNG NHẬN MIỄN XỬ LÝ VỆ SINH TÀU THUYỀN/CHỨNG NHẬN XỬ LÝ VỆ SINH TÀU THUYỀN
ATTACHMENT TO MODEL SHIP SANITATION CONTROL EXEMPTION CERTIFICATE/SHIP SANITATION CONTROL CERTIFICATE
Khu vực/cơ sở/hệ thống được
kiểm tra
1
Areas/facilities/systems/inspected/
Bằng chứng
phát hiện
Evidence
found
Kết quả
kiểm tra
mẫu
Sample
results
Giấy tờ đã xem
xét
Documents
reviewed
Biện pháp xử lý
đã thực hiện
Control
measures
applied
Ngày kiểm tra
lại
Re-inspection
date
Ghi chú về các
vấn đề được
phát hiện
Comments
regarding
condition found
Thực phẩm/Foof
Nguồn gốc/Source
Bảo quản/Storage
Chế biến/Preparation
Phục vụ/Service
Nước/Water
Nguồn gốc/Source
Bảo quản/Storage
Phân phối/Distribution
Chất thải/waste
Nơi chứa/Holding
Xử lý/Treatment
Tiêu hủy/Disposal
Bể bơi/bể nước khoáng/Swimming
pools/spas
Thiết bị/Equipment
Hoạt động/Operation
Trang thiết bị y tế/Medical facilities
Thiết bị và đồ dùng y tế/Equipment
and medical devices
Hoạt động/Operation
Thuốc/Medicines
Các khu vực khác được kiểm
tra/Other areas inspected
1
Ghi những nơi không kiểm tra được bằng ký hiệu N/A/Indicate when the areas listed are not applicable by marking N/A.
7. Mẫu số 7. Kích thước 210 x 297 mm
GIẤY KHAI BÁO Y TẾ
THI THỂ, HÀI CỐT, TRO CỐT
Health Quarantine Declaration of Corpse, Bones, Body, Body ash
Họ tên người khai/Name of declarant: . . . . . . . . .
Địa chỉ/Address . . . . . . . . . . . . . . .
Quan hệ với người chết/Declarant’s relation to deceased . . . .
Họ tên người chết/Name of deceased ………………… . . . . . . . ..Nam/Male Nữ/Female
Ngày sinh/Date of birth …………………… Ngày chết/Date of death . . . . . .
Quốc tịch/Nationality ………………………. Nơi chết/Place of death . . . . ..
Nguyên nhân chết (nếu là thi thể)/Cause of death (for corpse only) . . . . . ..
Chuyển từ/Transported from ………………………. Đến/Arrival . . . . . ..
Có xác nhận của tổ chức y tế nơi xuất phát xác nhận điều kiện khâm liệm thi thể không?/Is there
an official letter or local of authorized health unit confirming on sanitary of corpse?
Tôi xin cam đoan những lời khai trên đây là đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm về lời khai
này/I certify that the declaration given on this form is correct and complete to the best of my
knowledge and belief.
Ngày … tháng … năm ……
Date (dd/mm/yy)
Người khai (ký, ghi họ tên)
Signature and fullname of the declarant
8. Mẫu số 8. Kích thước 210 x 297 mm
SỞ Y TẾ …………
……. PROVINCIAL HEALTH SERVICE
TRUNG TÂM …………………………
……………………………… CENTER
-------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
--------------
SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM
Independence - Freedom - Happiness
Số/No: /YT-VN ngày tháng năm
Date (dd/mm/yy)
GIẤY CHỨNG NHẬN KIỂM DỊCH Y TẾ
THI THỂ, HÀI CỐT, TRO CỐT
Health Quarantine Certificate of Corpse, Bones, Body ash
Họ tên người khai/Name of declarant: . . . . . . . . .
Địa chỉ/Address . . . . . . . . . . . . . . .
Quan hệ với người chết/Declarant’s relation to deceased . . . .
Họ tên người chết/Name of deceased ………………… . . . . . . . ..Nam/Male Nữ/Female
Ngày sinh/Date of birth …………………… Ngày chết/Date of death . . . . . .
Quốc tịch/Nationality ………………………. Nơi chết/Place of death . . . . ..
Nguyên nhân chết (nếu là thi thể)/Cause of death (for corpse only) . . . . . ..
Chuyển từ/Transported from ………………………. Đến/Arrival . . . . . ..
Căn cứ Nghị định số /2010/NĐ-CP ngày tháng năm 2010 của Chính phủ Quy định chi tiết
thi hành một số điều của Luật Phòng, chống bệnh truyền nhiễm về kiểm dịch y tế biên giới và sau
khi xem xét các giấy tờ liên quan theo quy định hiện hành, kết quả kiểm tra y tế, kết quả xử lý y tế,
tổ chức kiểm dịch y tế biên giới cho phép chuyên chở qua biên giới thi thể, hài cốt, tro cốt này từ
……………… đến …………………… qua cửa khẩu . . . . . .
Based on Decree No. /2010/NĐ-CP of the Government of Viet Nam dated dd/mm/2010 on
implementing the Law on Prevention and Control of Infectious Diseases and the related documents
conformed to current regulations, results of sanitary examination, results of the treatment, the
Border Health Quarantine Unit issues a Certificate for import – export of this Corpse, Bones, Body
ash from . . . to . through border gate of . .
..
Kiểm dịch viên y tế
Health Quarantine Officer
Giám đốc
Director
9. Mẫu số 9. Kích thước 210 x 297 mm
GIẤY KHAI BÁO Y TẾ
MẪU VI SINH Y HỌC, SẢN PHẨM SINH HỌC, MÔ, BỘ PHẬN CƠ THỂ NGƯỜI
Health Quarantine Declaration of microorganism sample,
biological products, tissues, human body organs
Họ tên người khai/Name of the declarant: . . . . . . . . . ..
Địa chỉ/Address ………………………………… Quốc tịch/Nationality . . . .
Tên và số lượng/Description and quantity . . . . . .
Có xác nhận của cơ quan có thẩm quyền xác nhận xuất xứ vật phẩm không? Is there an official
letter of the authorized confirming the origin of this products?
Có/Yes  Không/No 
Có văn bản đồng ý của Bộ Y tế không?/Is there a Ministry of Health’s letter of no objection?
Có/Yes  Không/No 
Địa chỉ xuất phát/Departure address . . . . . . ..
Được vận chuyển qua cửa khẩu/Transported through check point . . . . . .
Địa chỉ nơi đến/Arrival address . . . . . . . .
Mục đích nhập, xuất khẩu/Purpose of import, export . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm về lời khai
này/I certify that the declaration given on this form is correct and complete to the best of my
knowledge and belief.
Ngày … tháng … năm ……
Date (dd/mm/yy)
Người khai (ký, ghi họ và tên)
Signature and fullname of the declarant
10. Mẫu số 10. Kích thước 297 x 210 mm
SỞ Y TẾ …………
……. PROVINCIAL HEALTH SERVICE
TRUNG TÂM …………………………
……………………………… CENTER
-------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
--------------
SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM
Independence - Freedom - Happiness
Số/No: /YT-VN ngày tháng năm
Date (dd/mm/yy)
GIẤY CHỨNG NHẬN KIỂM DỊCH Y TẾ
MẪU VI SINH Y HỌC, SẢN PHẨM SINH HỌC, MÔ, BỘ PHẬN CƠ THỂ NGƯỜI
Health Quarantine Declaration of microorganism sample,
biological products, tissues, human body organs
Họ tên người khai/Name of declarant: . . . . . . . . .
Địa chỉ/Address ………………………………… Quốc tịch/Nationality . . . .
Tên và số lượng/Description and quantity . . . . . .
Địa chỉ xuất phát/Departure address . . . . . . ..
Được vận chuyển qua cửa khẩu/Transported through check point . . . . . .
Địa chỉ nơi đến/Arrival address . . . . . . . .
Mục đích nhập, xuất khẩu/Purpose of import, export . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .
Căn cứ Nghị định số /2010/NĐ-CP ngày tháng năm 2010 của Chính phủ Quy định chi tiết
thi hành một số điều của Luật Phòng, chống bệnh truyền nhiễm về kiểm dịch y tế biên giới và sau
khi xem xét các giấy tờ có liên quan theo quy định hiện hành, kết quả kiểm tra y tế, kết quả xử lý y
tế, tổ chức kiểm dịch y tế biên giới cho phép chuyên chở qua biên giới vật phẩm với tên, số lượng
và mục đích sử dụng nêu trên qua cửa khẩu . . . . . . .
Based on Decree No. /2010/NĐ-CP of the Government of Viet Nam dated dd/mm/2010 on
implementing the Law on Prevention and Control of Infectious Diseases and the related documents
conformed to current regulations, results of sanitary examination, results of the treatment, the
Border Health Quarantine Unit issues a Certificate for import – export of this product through border
gate of . .
Kiểm dịch viên y tế
Health Quarantine Officer
Giám đốc
Director
PHỤ LỤC II
QUY ĐỊNH BIỂU TƯỢNG, PHÙ HIỆU, BIỂN HIỆU, THẺ KIỂM DỊCH VIÊN Y TẾ, CỜ, DẤU TIẾNG
ANH VÀ TRANG PHỤC DÙNG TRONG HỆ THỐNG KIỂM DỊCH Y TẾ BIÊN GIỚI
(Ban hành kèm theo Nghị định số 103/2010/NĐ-CP ngày 01 tháng 10 năm 2010 của Chính phủ)
I. QUY ĐỊNH CHUNG
1. Quy định này quy định về biểu tượng, phù hiệu, biển hiệu, thẻ kiểm dịch viên y tế, cờ, dấu tiếng
Anh và trang phục dùng trong hệ thống kiểm dịch y tế biên giới nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa
Việt Nam.
2. Áp dụng đối với tổ chức kiểm dịch y tế biên giới, viên chức, cán bộ hợp đồng dài hạn làm việc
trong tổ chức kiểm dịch y tế biên giới.
3. Chế độ sử dụng:
a) Tổ chức kiểm dịch y tế biên giới, viên chức, cán bộ hợp đồng dài hạn sử dụng biểu tượng, phù
hiệu, biển hiệu, thẻ kiểm dịch viên y tế, cờ, dấu tiếng Anh và trang phục đúng theo quy định.
Nghiêm cấm các tổ chức, cá nhân không thuộc tổ chức kiểm dịch y tế biên giới sử dụng biểu
tượng, phù hiệu, biển hiệu, thẻ kiểm dịch viên y tế, cờ, dấu tiếng Anh và trang phục tương tự gây
nhầm lẫn với quy định của tổ chức kiểm dịch y tế biên giới;
b) Tổ chức kiểm dịch y tế biên giới, viên chức, cán bộ hợp đồng dài hạn có trách nhiệm gìn giữ,
bảo quản và sử dụng đúng quy định biểu tượng, phù hiệu, biển hiệu, thẻ kiểm dịch viên y tế, cờ,
dấu tiếng Anh và trang phục được cấp phát, trang bị. Nếu để mất, hư hỏng phải báo cáo ngay với
cơ quan chủ quản;
Nghiêm cấm việc tẩy xóa, sửa chữa, cho mượn biểu tượng, phù hiệu, biển hiệu, thẻ kiểm dịch
viên y tế, cờ, dấu tiếng Anh và trang phục để dùng vào mục đích khác và phải chịu trách nhiệm
trước pháp luật về mọi hậu quả xảy ra.
c) Viên chức, cán bộ hợp đồng dài hạn khi nghỉ hưu, nghỉ mất sức, chuyển công tác khác, thôi
việc, hết thời hạn hợp đồng mà trang phục được cấp chưa hết niên hạn thì không phải thu hồi, nếu
đã hết thời hạn mà chưa được cấp phát thì không được cấp phát.
II. QUY ĐỊNH CỤ THỂ
1. Biểu tượng (Mẫu số 11)
Biểu tượng kiểm dịch y tế biên giới là một khối liền gồm có mỏ neo thể hiện kiểm dịch đường thủy,
chính giữa cán mỏ neo có hình tròn vô lăng thể hiện kiểm dịch đường bộ, đường sắt, trên cán của
mỏ neo có hình con rắn quấn quanh một chiếc kim, hai bên cán mỏ neo là hai bông lúa thể hiện
lĩnh vực y tế, phía ngoài có hình cánh tàu bay thể hiện kiểm dịch đường hàng không. Tất cả liên
kết thành khối hình biểu tượng có nền màu vàng tươi.
Biểu tượng được thể hiện trên cờ truyền thống, lô gô của tổ chức kiểm dịch y tế biên giới và các
giấy tờ, vật lưu niệm khác dùng trong hệ thống kiểm dịch y tế biên giới.
2. Phù hiệu (Mẫu số 12)

Tài liệu liên quan

Tài liệu mới nhất